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<title>COVID-19 – Générateur d'attestation de déplacement dérogatoire</title>
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<h1 class="flex flex-wrap">
<span class="covid-title">
COVID-19
</span>
<span class="covid-subtitle">
Générateur d'attestation de déplacement dérogatoire
</span>
</h1>
<p class="text-alert">
Les données saisies sont stockées exclusivement sur votre téléphone ou votre ordinateur. Aucune information n'est collectée par le Ministère de l'Intérieur.
L'attestation pdf générée contient un QR Code. Ce code-barres graphique permet de lire les informations portées dans votre attestation au moment de leur saisie.
Il peut être déchiffré à l'aide de tout type de lecteur de QR code générique.
</p>
</div>
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<form id="form-profile">
<h2 class="titre-2">Remplissez en ligne votre attestation numérique :</h2>
<div class="form-group">
<label for="field-firstname" id="field-firstname-label">Prénom</label>
<div class="input-group align-items-center">
<input
type="text"
class="form-control"
id="field-firstname"
name="firstname"
autocomplete="given-name"
placeholder="Jean"
aria-labelledby="field-firstname-label"
required
autofocus
>
<span class="validity"></span>
</div>
<p class="exemple"></p>
</div>
<div class="form-group">
<label for="field-lastname" id="field-lastname-label">Nom</label>
<div class="input-group align-items-center">
<input
type="text"
class="form-control"
id="field-lastname"
name="lastname"
autocomplete="family-name"
placeholder="Dupont"
aria-labelledby="field-lastname-label"
required
autofocus
>
<span class="validity"></span>
</div>
<p class="exemple"></p>
</div>
<div class="form-group">
<label for="field-birthday" id="field-birthday-label">Date de naissance (au format jj/mm/aaaa)</label>
<div class="input-group align-items-center">
<input
type="text"
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id="field-birthday"
name="birthday"
autocomplete="bday"
placeholder="01/01/1970"
maxlength="10"
aria-labelledby="field-birthday-label"
required
>
<span class="validity"></span>
</div>
<p class="exemple"></p>
</div>
<div class="form-group">
<label for="field-lieunaissance" id="field-lieunaissance-label">Lieu de naissance</label>
<div class="input-group align-items-center">
<input
type="text"
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id="field-lieunaissance"
name="lieunaissance"
aria-labelledby="field-lieunaissance-label"
placeholder="Lyon"
required
>
<span class="validity"></span>
</div>
<p class="exemple"></p>
</div>
<div class="form-group">
<label for="field-address" id="field-address-label">Adresse</label>
<div class="input-group align-items-center">
<input
type="text"
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id="field-address"
name="address"
autocomplete="address-line1"
aria-labelledby="field-address-label"
placeholder="999 avenue de france"
required
>
<span class="validity"></span>
</div>
<p class="exemple"></p>
</div>
<div class="form-group">
<label for="field-town" id="field-town-label">Ville</label>
<div class="input-group align-items-center">
<input
type="text"
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id="field-town"
name="town"
autocomplete="address-level1"
aria-labelledby="field-town-label"
placeholder="Paris"
required
>
<span class="validity"></span>
</div>
<p class="exemple"></p>
</div>
<div class="form-group">
<label for="field-zipcode" id="field-zipcode-label" >Code Postal</label>
<div class="input-group align-items-center">
<input
type="number"
min="00000"
max="99999"
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id="field-zipcode"
name="zipcode"
autocomplete="zipcode"
minlength="4"
maxlength="5"
aria-labelledby="field-zipcode-label"
placeholder="75001"
required
>
<span class="validity"></span>
</div>
<p class="exemple"></p>
</div>
<h3>Choisissez un motif de sortie</h3>
<div class="form-check">
<input class="form-check-input" type="checkbox" name="field-reason" id="checkbox-travail" value="travail">
<label class="form-check-label" for="checkbox-travail">Déplacements entre le domicile et le lieu d’exercice de l’activité professionnelle, lorsqu'ils sont indispensables à l'exercice d’activités ne pouvant être organisées sous forme de télétravail ou déplacements professionnels ne pouvant être différés.</label>
</div>
<div class="form-check">
<input class="form-check-input" type="checkbox" name="field-reason" id="checkbox-courses" value="courses">
<label class="form-check-label" for="checkbox-courses">Déplacements pour effectuer des achats de fournitures nécessaires à l’activité professionnelle et des achats de première nécessité dans des établissements dont les activités demeurent autorisées <a href="https://www.service-public.fr/particuliers/actualites/A13921" target="_blank">(liste sur gouvernement.fr)</a>.</label>
</div>
<div class="form-check">
<input class="form-check-input" type="checkbox" name="field-reason" id="checkbox-sante" value="sante">
<label class="form-check-label" for="checkbox-sante">Consultations et soins ne pouvant être assurés à distance et ne pouvant être différés ; consultations et soins des patients atteints d'une affection de longue durée.</label>
</div>
<div class="form-check">
<input class="form-check-input" type="checkbox" name="field-reason" id="checkbox-famille" value="famille">
<label class="form-check-label" for="checkbox-famille">Déplacements pour motif familial impérieux, pour l’assistance aux personnes vulnérables ou la garde d’enfants.</label>
</div>
<div class="form-check">
<input class="form-check-input" type="checkbox" name="field-reason" id="checkbox-sport" value="sport">
<label class="form-check-label" for="checkbox-sport">Déplacements brefs, dans la limite d'une heure quotidienne et dans un rayon maximal d'un kilomètre autour du domicile, liés soit à l'activité physique individuelle des personnes, à l'exclusion de toute pratique sportive collective et de toute proximité avec d'autres personnes, soit à la promenade avec les seules personnes regroupées dans un même domicile, soit aux besoins des animaux de compagnie.</label>
</div>
<div class="form-check">
<input class="form-check-input" type="checkbox" name="field-reason" id="checkbox-judiciaire" value="judiciaire">
<label class="form-check-label" for="checkbox-judiciaire">Convocation judiciaire ou administrative.</label>
</div>
<div class="form-check">
<input class="form-check-input" type="checkbox" name="field-reason" id="checkbox-missions" value="missions">
<label class="form-check-label" for="checkbox-missions">Participation à des missions d’intérêt général sur demande de l’autorité administrative.</label>
</div>
<div class="form-group">
<label for="field-datesortie">Date de sortie</label>
<div class="input-group align-items-center">
<input type="date" class="form-control" id="field-datesortie" name="datesortie" placeholder="JJ/MM/YYYY" required>
<span class="validity"></span>
</div>
</div>
<div class="form-group">
<label for="field-heure">Heure de sortie</label>
<div class="input-group align-items-center">
<input type="time" class="form-control" id="field-heuresortie" name="heure" required>
<span class="validity"></span>
</div>
</div>
<p class="text-center mt-5">
<button type="submit" class="btn btn-primary btn-attestation"> <span class="btn-text">Générer mon attestation</span></button>
</p>
<div class="bg-primary d-none" id="snackbar">
L'attestation est téléchargée sur votre appareil.
</div>
</form>
</div>
<div class="">
<p class="label-mi">
Ministère de l'Intérieur - DNUM - SDIT
</p>
<img class="center" src="/logo_dnum.svg" alt="logo dnum">
</div>
<footer class="main-footer">
<div class="footer-links">
<a href="./confidentialite.html" title="Confidentialité - nouvelle page" target="_blank" class="footer-link">Confidentialité</a>
<a href="https://www.interieur.gouv.fr/Infos-du-site/Mentions-legales" title="Mentions légales - nouvelle page" target="_blank" class="footer-link">Mentions légales</a>
<a href="https://www.gouvernement.fr/info-coronavirus" title="Information du gouvernement sur le Covid-19 - nouvelle page" target="_blank" class="footer-link">Informations du gouvernement sur le Covid-19</a>
<div class="footer-link" >Plus d’infos au<a class="num-08" href="tel:0800130000"> 0 800 130 000</a></div>
<p class="footer-link" id="version"></p>
</div>
</footer>
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